“医院是不是有肿瘤患者带药入院？”
“你怎么知道！”
(相关资料图)
以上对话经常出现在和医院管理者的沟通中，不少人疑惑是如何快速发现这些问题。其实有时候医院的行为就藏在自己的数据中，通过一点分析就显露无疑。这期我们就来分享一下如何从“低倍率病例”这个蛛丝马迹，顺藤摸瓜找到背后的临床或管理问题。
首先我们要了解一下，什么是低倍率病例？DRG支付中引入了偏差病例校准机制，对于实际医疗费用低于一定标准的病例视为低倍率病例，或费用偏低病例。随着政策的推进，低倍率越来越被关注，也有医院将低倍率病例比例纳入到绩效考核中。
低倍率病例对医院的影响
低倍率病例带来亏损。多数地方对这样的病例不按原定DRG支付标准足额付费，而是按患者的实际医疗费用支付，或是将实际费用折算成DRG点数/权重后支付。如果是后者，那么就可能出现支付金额少于实际费用的情况，产生亏损。除此之外，如果医院某些病组的低倍率病例过多，还会影响到对应的病组系数、病组支付标准，甚至是医院的机构系数，导致来年的医保支付也被迫打上折扣。
低倍率病例是医保监管的重要切入点。低倍率病例出现的背后很可能是医疗治疗的不足，或者医院对入院标准疏于把控，因此医保局也会重点关注医院这部分的病例。例如，福建省南平市的DRG付费年终考核中，将“低住院天数人次占比(日间手术病例除外)”作为考核项，将低住院天数人次占比与全市同类医院平均水平比较，每超过1%扣0.2分，该考核分数与DRG付费的年终清算直接挂钩。
除了支付上的问题，低倍率也能反映一些医院管理的薄弱点。有的低倍率病例产生是医生病案填写或者编码员编码不妥导致，及时纠正这些行为不仅能给医院规避监管风险，也有利于质控和医院绩效考核方面的工作。
低倍率病例产生的常见原因和数据分析
那么医院低倍率病例产生的常见原因有哪些，如何对这些病例进行分析呢？我们接下来将从几个模拟案例入手，来顺藤摸瓜找到原因。
案例一：
某医院RU19和RE15两个病组的治疗费用集中在药品，药占比均大于60%，主要使用了各类抗癌药品。进行年度数据分析时，医院发现这两个病组的低倍率占比均大于30%，且与地区均费有明显差异。
推本溯源——患者带药入院
为了保障国家谈判药品可及性，推动谈判药品落地，多地对国家谈判药品以及部分特殊药品采取了“双通道”政策，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道满足患者用药需求。也就是说，当患者因病情需要使用国家谈判药品时，医疗机构提出用药方案，患者在院使用，如果医院没有采购该药品，则可以通过外配电子处方，让患者在“双通道”定点零售药店购买使用。但由于部分药品为注射使用，患者仍需要回到医院使用。在该场景下，外购的药品费并不算入住院患者的医疗总费用中。因此，在一些涉及到高值药品使用的病组中，很容易出现低倍率病例，不仅影响单个病例的支付，这部分费用的缺失还会一定程度上拉低明年对应病组的支付标准，甚至是医疗机构系数。当出现这种情况时，医院应当及时将医院常用的双通道药品采购入院。值得一提的是，浙江省已有多地尝试将双通道药品也算入病例的医疗总费用中，从源头杜绝了这种情况。
案例二：
某医院CB1（玻璃体、视网膜手术）病组药占比超过50%，也属于以药品费为主要治疗费用的病组，低倍率比例高达61.29%。
推本溯源——患者带药入院
经细查，89%的患者主要诊断为“黄斑囊样水肿”，主要操作为“玻璃体药物注射术”，将低倍率病例的费用结构与同病组正常病例比较后发现，低倍率病例的药品费极低。细查病例信息后发现，低倍率患者主要使用了康柏西普、阿柏西普、雷珠单抗等高值药物，均为当地双通道药品，因为入院带药成为低倍率病例。
案例三：
某医院FU29（心律失常及传导障碍）病组的低倍率占比偏高，该病组为内科治疗病组。
推本溯源——低标准入院
细查发现，和正常病例相比，低倍率病例的平均住院日为1天，而正常病例的平均住院日为4天，有明显区别。住院仅1天的病例很有可能是患者本身的病情较轻，可以在门诊完成治疗，费用也低，反映出医院对于“心律失常及传导障碍”患者的入院标准较低，后期需要严格把控。此外，该病组的15日再入院率也明显偏高，提示临床可能存在分解住院的行为，需查实规制。
案例四：
某医院贫血相关的QS49和QS19两个病组的低倍率病例均偏高，且次均费用和地区均费有明显差异，提示医院对贫血相关的病例的治疗或者病案填写上可能存在失误。
推本溯源——主要诊断选择错误
在ICD-10疾病诊断编码中，以病因为轴心将贫血分为四大类以及未特指的贫血，CHS-DRG1.1 对应的ADRG分组为QS1、QS2、QS3和QS4。
该医院QS19中的83%低倍率患者的主要诊断是“肿瘤性贫血”，主要操作为“红细胞输入”。根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤相关性贫血临床实践指南（2021版）》，肿瘤患者贫血的原因有溶血性贫血、营养缺乏（铁、B12等），或者是放化疗诱导的骨髓抑制等。经细查病例，发现病例的检查化验费比本院QS19病组的其他病例低约2000元，与同地区其他医院相比低约5000元。因此推测这部分病例未查明病因，未选择正确的主要诊断，成为了低倍率病例。
另外，该医院QS49病组56%的低倍率病例主要诊断为“重度贫血”，主要操作均为“红细胞输入”但这些病例的其他诊断中明显存在可以进入低权重病组的诊断。如住院号01的患者如果选择“地中海贫血”为主要诊断，那么就会进入QS25病组，当地权重为0.19，处在正常病例的治疗费用区间，但编码员选择了“其他贫血”作为主要诊断，当地权重为1.08，01患者的治疗费用明显偏低，因此成为了低倍率病例，这提示医院有“低码高编”的风险，应根据住院实情选择正确的主要诊断。
通过以上案例，我们可以发现分析低倍率病例对医院的意义远不止医保支付，更重要的是帮助医院发现在管理的问题、政策衔接的问题等。相对的，要降低病组低倍率占比也需要追根溯源，找到真实原因，对症下药才行。
原标题：带病入院？低码高编？数据分析一眼识别！
作者| 陈琳宁杭州火树科技
来源 | 中国医疗保险
编辑| 张宸轩 刘新雨
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